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Le conventionnement hospitalier mutualiste

19/03/2013

conventionnement hospitalier mutualiste

Pour lutter contre l’inflation des dépenses hospitalières à la charge des patients et pour garantir aux adhérents des mutuelles un accès à des soins de qualité avec des tarifs maîtrisés, la Mutualité Française, développe, au nom de ses 500 mutuelles adhérentes, un nouveau conventionnement avec les établissements hospitaliers : le conventionnement hospitalier mutualiste.

Le conventionnement hospitalier mutualiste : des critères de qualité avec des tarifs maîtrisés

L’objectif est de permettre aux adhérents des mutuelles de connaître dans leur région, à travers une liste accessible via leur mutuelle, les établissements hospitaliers conventionnés qui répondent à des critères de qualité objectifs et qui pratiquent la dispense d’avance de frais et des tarifs maîtrisés pour les sommes qui restent à la charge des adhérents.

Pour cela, les représentants des unions régionales de la Mutualité Française ont été mandatés par les mutuelles pour rencontrer dans chaque région les représentants des établissements hospitaliers et signer avec eux des conventions.

Avec le conventionnement hospitalier mutualiste, au nom des mutuelles nationales comme régionales, la Mutualité Française Champagne-Ardenne joue un rôle de négociateur entre l’offre et la demande pour le compte des adhérents des mutuelles de la région, qu’elle représente. Lors de ses rencontres avec les établissements hospitaliers, elle est en capacité d’obtenir le meilleur rapport-qualité prix au bénéfice des adhérents des mutuelles. Elle régule ainsi le coût de certaines dépenses hospitalières, qui sans son intervention, augmenterait de manière continue. Le conventionnement est aussi un moyen de réduire la possibilité pour certains établissements d’ajuster leurs tarifs sur le niveau de remboursement de la mutuelle. C’est enfin pour l’établissement hospitalier la garantie d’une patientèle grâce à l’orientation faite par les mutuelles.

Actuellement, le conventionnement hospitalier mutualiste concerne les activités de médecine, de chirurgie et d’obstétrique (MCO). Il doit, par la suite, être étendu aux soins de suite et de réadaptation.

♦ Le prix de la chambre particulière diminué de 7 % en moyenne

Grâce au conventionnement hospitalier mutualiste, le prix de la chambre particulière est diminué de 7 % en moyenne dans les établissements conventionnés par rapport au prix public. Dans la majorité des cas, la baisse s’échelonne jusqu’à 10 % et il n’est pas rare de constater des réductions allant de 10 à 20 %.

L’adhérent mutualiste garde son libre choix

L’adhérent reste bien entendu libre de s’adresser ou non à un établissement hospitalier conventionné. Les remboursements de la mutuelle s’appliqueront quel que soit l’établissement hospitalier qu’il choisit.

En fréquentant un établissement conventionné, l’adhérent s’assure que cet établissement répond à des critères de qualité. Il peut bénéficier de la dispense (totale ou partielle) de l’avance de frais et son reste à charge éventuel est moindre, compte tenu de la négociation menée par la Mutualité Française.

♦ La qualité, une priorité

Dans un premier temps, au niveau national, la Mutualité Française retient uniquement les établissements hospitaliers qui répondent à la démarche de certification initiée par la Haute Autorité de santé (HAS) et qui obtiennent des résultats probants en matière de lutte contre les infections nosocomiales.

La certification de la Haute Autorité de santé est établie à partir d’une autoévaluation réalisée par l’établissement.

Elle concerne, d’une part, la prise en charge du patient : le respect des droits du patient, la prise en charge de la douleur, le parcours du patient, la prise en charge médicale et l’évaluation des pratiques professionnelles.

Elle concerne, d’autre part, la politique et la qualité du management : la stratégie de l’établissement, le pilotage interne, la gestion des ressources humaines et financières, la qualité et la sécurité des soins, le système d’information, les fonctions logistiques, la gestion des ressources physiques et la qualité de l’environnement.

Les indicateurs de lutte contre les infections nosocomiales proviennent des bilans standardisés que chaque établissement de santé doit établir annuellement selon un modèle défini par un texte réglementaire.

Le conventionnement hospitalier mutualiste est donc basé sur des critères de qualité objectifs émanant d’un organisme indépendant, seul habilité à évaluer la qualité de la prise en charge des patients au sein des établissements.

Les critères tarifaires, pour réguler les dépassements d’honoraires

Le critère tarifaire vise à limiter l’augmentation des dépassements d’honoraires en tenant compte de la réalité des tarifs pratiqués au niveau régional.

Parmi les établissements certifiés par la Haute Autorité de santé, la Mutualité Française étudie ensuite, en prenant en compte la réalité de l’offre dans chaque région, les niveaux de facturation de 7 actes considérés par l’Inspection générale des Affaires sociales (IGAS), comme étant les plus significatifs en termes de fréquence et de niveau de dépassements d’honoraires : la cataracte, la coloscopie du tube digestif, la prothèse totale de hanche, la prothèse totale de genoux, le canal carpien, la chirurgie de l’hypertrophie de la prostate et l’accouchement par voie basse.

La Mutualité Française constate sur ces actes un seuil régional, et retient uniquement les établissements dans lesquels au moins la moitié des praticiens ont des tarifs inférieurs ou égaux à ce seuil.

Une convention particulière pour chaque établissement hospitalier

Une fois les établissements sélectionnés sur ces critères de qualité et de tarifs, les représentants de la Mutualité Française en région vont à la rencontre de chacun de ces établissements. Ils négocient avec eux une convention particulière, souvent établie pour deux ans.

Bilan d’étape du conventionnement hospitalier régional au 28 février 2013

10 conventions signées en Champagne Ardenne représentant 60 % des séjours hospitaliers en Médecine Chirurgie Obstétrique couverts.

1. avec le CHU de REIMS (51) au 1er juin 2012 pour une durée de 4 ans,

2. avec le CH de CHARLEVILLE MEZIERES (08) au 1er juin 2012 pour une durée de 4 ans,

3. avec le CH de CHAUMONT (52) au 1er juillet 2012 pour une durée de 2 ans,

4. avec la Clinique COURLANCY (51) au 1er février 2013 pour une durée de 3 ans,

5. avec la Clinique SAINT ANDRE (51) au 1er février 2013 pour une durée de 3 ans,

6. avec la Clinique DES BLEUETS (51) au 1er février 2013 pour une durée de 3 ans,

7. avec la Clinique PRIOLET (51) au 1er février 2013 pour une durée de 3 ans,

8. avec la Clinique FRANCOIS 1ER  (52) au 1er février 2013 pour une durée de 3 ans.

9. avec le CH de TROYES (10) au 1er janvier 2015 pour une durée de trois ans,

10. avec le CH de LANGRES (52), au 1er février 2015, pour une durée de deux ans.

Les négociations se poursuivent avec les autres établissements référencés de Champagne Ardenne.

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